Schválením vládneho návrhu novely zákona č. 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia dochádza od 1. apríla 2021, resp. od 1. januára 2022 ku zmene limitu spoluúčasti vybraných skupín poistencov na úhrade doplatkov za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny. Aké konkrétne zmeny nás čakajú?
Foto: pixabay.com
Od 1. apríla 2021 je pre všetky deti, ktoré nedovŕšili vek 6 rokov, stanovený limit spoluúčasti vo výške 0 eur.
Od 1. januára 2022 bude limit spoluúčasti vo výške 0 eur platiť aj pre držiteľov preukazu fyzickej osoby s ŤZP a pre poberateľov invalidného, starobného a predčasného starobného dôchodku, pokiaľ súčet ich príjmov zo zárobkovej činnosti a suma poberaného dôchodku v príslušnom kvartáli neprevýši sumu 180 % priemernej mzdy v hospodárstve SR.
Limit spoluúčasti
Limit spoluúčasti, ak ďalej nie je uvedené inak, vo výške:
- 12 eur sa vzťahuje na poistenca, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka:
a) držiteľom preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím alebo preukazu fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím so sprievodcom,
b) poberateľom invalidného dôchodku, invalidného výsluhového dôchodku alebo
c) invalidný a nevznikol mu nárok na invalidný dôchodok. - 30 eur sa vzťahuje na poistenca, ktorý k prvému dňu kalendárneho štvrťroka:
a) je poberateľom starobného dôchodku, dôchodku z výsluhového zabezpečenia policajtov a vojakov vo veku ustanovenom na vznik nároku na starobný dôchodok, dôchodku z iného členského štátu EÚ, Nórska, Lichtenštajnska, Islandu, Švajčiarska, ak nie je poistený v tomto štáte, nie je poberateľom dôchodku z tretieho štátu alebo
b) dovŕšil dôchodkový vek a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok,
c) je poberateľom predčasného dôchodku a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok.
Na koho a odkedy sa vzťahuje stanovený limit
Od 1. apríla 2021 sa na poistenca, ktorý k prvému dňu kalendárneho štvrťroka nedovŕšil šesť rokov veku, vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 0 eur.
Od 1. januára 2022 sa limit spoluúčasti vo výške 0 eur vzťahuje aj na poistenca, ktorého celkový príjem v príslušnom kvartáli nie je vyšší ako 180 % priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve Slovenskej republiky za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom sa posudzuje nárok poistenca na limit spoluúčasti a ktorý:
a) je držiteľom preukazu fyzickej osoby s ŤZP alebo preukazu fyzickej osoby s ŤZP-S,
b) je poberateľom invalidného dôchodku, invalidného výsluhového dôchodku alebo je invalidný a nevznikol mu nárok na invalidný dôchodok,
c) je poberateľom starobného dôchodku, dôchodku z výsluhového zabezpečenia policajtov a vojakov vo veku ustanovenom na vznik nároku na starobný dôchodok, dôchodku z iného členského štátu EÚ, Nórska, Lichtenštajnska, Islandu, Švajčiarska, ak nie je poistený v tomto štáte, nie je poberateľom dôchodku z tretieho štátu,
d) dovŕšil dôchodkový vek a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok, alebo
e) je poberateľom predčasného starobného dôchodku a nevznikol mu nárok na starobný dôchodok.
Čo sa považuje za príjem
Všeobecne za príjem sa považuje príjem zo závislej činnosti, príjem zo samostatnej zárobkovej činnosti a suma poberaného starobného, predčasného starobného alebo invalidného dôchodku, prípadne suma poberaných iných dôchodkov uvedených vyššie. Údaje čerpá zdravotná poisťovňa z databáz Sociálnej poisťovne a z vlastných databáz.
Zoznam poistencov s nárokom na limit spoluúčasti vo výške 0 eur. Zdravotná poisťovňa sprístupňuje v elektronickej podobe poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti zoznam poistencov, ktorí majú nárok na limit spoluúčasti vo výške 0 eur a ktorí splnia podmienky zaradenia do zoznamu poistencov.
Do zoznamu poistencov zdravotná poisťovňa zaradí poistenca, ktorý je k prvému dňu kalendárneho štvrťroka poistencom, na ktorého sa vzťahuje limit spoluúčasti vo výške 0 eur a nie je zamestnancom ani samostatne zárobkovo činnou osobou a jeho priznaný mesačný dôchodok nie je vyšší ako 60 % priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve Slovenskej republiky zistenej Štatistickým úradom Slovenskej republiky za kalendárny rok, ktorý dva roky predchádza kalendárnemu roku, v ktorom sa zoznam poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti sprístupňuje. Do zoznamu sa samozrejme nezaraďujú deti do veku 6 rokov.
Úhrada sumy doplatkov
Ak úhrnná výška úhrad poistenca za doplatky poistenca za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny, na ktorého sa nevzťahuje limit spoluúčasti vo výške 0 eur, prekročí v kalendárnom štvrťroku limit spoluúčasti, zdravotná poisťovňa poistencovi uhradí čiastku doplatkov, o ktorú je limit spoluúčasti prekročený.
Odlišný je postup v prípade poistenca, na ktorého sa vzťahuje, resp. bude vzťahovať limit spoluúčasti vo výške 0 eur, teda v prípade dieťaťa vo veku do 6 rokov, držiteľa preukazu fyzickej osoby s ŤZP a poberateľa starobného, predčasného starobného a invalidného dôchodku. Limit spoluúčasti vo výške 0 eur sa uplatní priamo pri výdaji lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny poistencovi a poistenec neuhrádza pri výdaji doplatok poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti. Doplatky uhrádza poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti príslušná zdravotná poisťovňa poistenca.
Určenie sumy úhrady doplatkov
Do úhrnnej výšky úhrad poistenca sa započítavajú doplatky poistenca za lieky, zdravotnícke pomôcky a dietetické potraviny čiastočne uhrádzané na základe verejného zdravotného poistenia vo výške prepočítaného doplatku za najlacnejší náhradný liek, najlacnejšiu náhradnú zdravotnícku pomôcku a najlacnejšiu dietetickú potravinu.
Trochu zrozumiteľnejšie povedané, ak občan v lekárni doplatí za liek na základe lekárskeho predpisu napr. 5 eur, pričom v zozname liekov existuje ekvivalentný liek s doplatkom len 2 eur, do limitu spoluúčasti sa občanovi započítajú len 2 eurá.
Doplatky, ktoré prekročia stanovenú hranicu, uhrádza zdravotná poisťovňa priamo poistencovi, resp. poskytovateľovi lekárenskej starostlivosti, ako je uvedené vyššie.
Najlacnejší náhradný liek je liek s najnižším doplatkom poistenca prepočítaným na štandardnú dávku liečiva zaradený v zozname kategorizovaných liekov s obsahom rovnakého liečiva, s rovnakou cestou podania a s rovnakým množstvom liečiva v liekovej forme ako liek predpísaný na lekárskom predpise.
Najlacnejšia náhradná zdravotnícka pomôcka je zdravotnícka pomôcka s najnižším doplatkom poistenca prepočítaným na jednotkovú cenu zdravotníckej pomôcky zaradenej v zozname kategorizovaných zdravotníckych pomôcok v rovnakej podskupine zdravotníckych pomôcok ako zdravotnícka pomôcka predpísaná na lekárskom poukaze.
Najlacnejšia náhradná dietetická potravina je dietetická potravina s najnižším doplatkom poistenca prepočítaným na jednotkovú cenu dietetickej potraviny zaradenej v zozname kategorizovaných dietetických potravín v rovnakej podskupine dietetických potravín ako dietetická potravina predpísaná na lekárskom predpise.