Únia nevidiacich a slabozrakých Slovenska
	Slovak Blind and Partially Sighted Union
					
	Sekulská 1			tel.:	+421/2/692 03 420
	842 50 Bratislava			+421/2/692 03 430
	Slovenská republika		fax:	+421/2/692 03 447
	
IČO: 00683876			e-mail:	unss@unss.sk
					DIČ: 2020804731		web: 	www.unss.sk

Žiadosť o poskytnutie nenávratného finančného príspevku z fondu individuálneho darcovstva
Túto žiadosť vyplňte a odošlite najneskôr do 30.09.2018, a to elektronicky na e-mailovú adresu hokova@unss.sk a poštou na adresu Úradu ÚNSS Sekulská 1, 842 50 Bratislava (rozhodujúci je dátum poštovej pečiatky).
Pri vypĺňaní tejto žiadosti spolupracujte s Vaším krajským strediskom ÚNSS a nezabudnite priložiť všetky požadované prílohy uvedené vo výzve a na konci tejto žiadosti.

Základné údaje
Poznámka: Uveďte všetky relevantné údaje. Pokiaľ žiadosť vypĺňate ako zákonný zástupca či opatrovník fyzickej osoby s ťažkým zdravotným postihnutím, nezabudnite tiež vyplniť svoje kontaktné údaje.

Meno a priezvisko osoby so zrakovým postihnutím:

Adresa trvalého pobytu osoby so zrakovým postihnutím:

Telefón osoby so zrakovým postihnutím:

E-mail osoby so zrakovým postihnutím:
Číslo účtu v tvare IBAN:

Meno a priezvisko zákonného zástupcu/opatrovateľa:

Telefón zákonného zástupcu/opatrovateľa:

E-mail zákonného zástupcu/opatrovateľa:

Na aký účel žiadate podporu z fondu individuálneho darcovstva?
Poznámka: Uveďte presný názov pomôcky a ako ju plánujete využívať.

Prečo si žiadate podporu z fondu individuálneho darcovstva?
Poznámka: Odôvodnite Vašu žiadosť prostredníctvom popisu Vašej životnej situácie. Tiež uveďte, aké prínosy očakávate v prípade zakúpenia vybranej pomôcky. 

Odporúčanie vedúceho krajského strediska ÚNSS:
Poznámka: Uveďte stupeň zrakového postihnutia žiadateľa a stručne charakterizujte žiadateľa ako klienta ÚNSS (sociálne dôsledky, spolupráca so žiadateľom, zapojenie do procesu sociálnej rehabilitácie a realizácia individuálneho plánu žiadateľa). Tiež popíšte, ako by konkrétna pomôcka mohla zvýšiť kvalitu života žiadateľa a prípadne akú ďalšiu odbornú podporu plánujete žiadateľovi poskytnúť.

Meno a priezvisko vedúceho KS ÚNSS:

Krajské stredisko ÚNSS:
Dátum:
Podpis vedúceho KS ÚNSS:

Finančná časť:
Poznámka: Uveďte jednoduchú kalkuláciu, z ktorej bude evidentná celková cena pomôcky, ako aj výška príspevku z ÚPSVAR a nakoniec i žiadaný príspevok z fondu individuálneho darcovstva.
Názov pomôcky:
Cena pomôcky:
Príspevok ÚPSVR:
Fond ID (žiadaná suma):
Iné zdroje:

Žiadateľ sa zaväzuje, že v prípade schválenia príspevku z fondu individuálneho darcovstva poskytne písomnú informáciu o zhodnotení prínosu priznaného príspevku, ktorú bude môcť ÚNSS publikovať.
Podpis žiadateľa:
Dátum a miesto:

Povinné prílohy žiadosti:
Poznámka: Bez týchto príloh sa Vaša žiadosť nebude posudzovať. Nezabudnite tak priložiť nasledovné dokumenty:
•	kópia rozhodnutia z ÚPSVR o priznaní či nepriznaní príspevku na zakúpenie kompenzačnej pomôcky, ktorá je v zozname pomôcok, na ktoré môže ÚPSVR poskytnúť príspevok
•	Podpísaný súhlas so spracúvaním osobných údajov
Ďakujeme!
Na Vaše žiadosti sa teší komisia fondu individuálneho darcovstva.